बाह्य रोगी कार्ड: यह क्या है और इसकी आवश्यकता क्यों है? मैडिकल कार्ड।

फॉर्म 025/वाई 04 को 2004 में प्रचलन में लाया गया था। यह फॉर्म स्वास्थ्य मंत्रालय द्वारा विकसित किया गया था। अनुमोदन दस्तावेज़ - आदेश संख्या 255। आउट पेशेंट मेडिकल रिकॉर्ड फॉर्म 025 / वाई 04 का उपयोग आउट पेशेंट देखभाल (बिस्तर उपलब्ध कराए बिना) प्रदान करने वाले संस्थानों द्वारा किया जाता है।

फॉर्म 025/वाई 04 रोगी द्वारा संस्थान में प्रारंभिक दौरे के दौरान या चिकित्सा सेवाएं प्रदान करने के लिए घर से बाहर निकलते समय भरा जाता है। एक संस्थान में एक मरीज के लिए कार्ड की एक प्रति बनाई जाती है। यदि रोगी को कई विशेषज्ञों द्वारा देखा जाता है, तो वे रिकॉर्ड रखने के लिए एक ही दस्तावेज़ का उपयोग करते हैं। प्राथमिक दस्तावेज़ीकरण का दोहराव अनिवार्य रूप से केस इतिहास को भ्रमित करेगा और उपचार को जटिल बना देगा।

आउट पेशेंट कार्ड फॉर्म 025 / वाई 04 का उपयोग किसी भी मेडिकल आउट पेशेंट संगठन द्वारा किया जा सकता है, चाहे स्थान या विशेषज्ञता कुछ भी हो। फॉर्म का उपयोग एफएपी और स्वास्थ्य केंद्रों द्वारा किया जाता है। फॉर्म का स्थान क्लिनिक रजिस्ट्री है। यह वह जगह है जहां आप मौजूद जानकारी भरते हैं शीर्षक पेज.

मेडिकल कार्ड फॉर्म 025 / वाई 04 एक लैंडस्केप-प्रकार का कार्ड है जिसमें जानकारी दर्ज करने के लिए एक शीर्षक पृष्ठ और आंतरिक पृष्ठ शामिल हैं। मुद्रण करते समय प्रपत्र को पूर्ण रूप से प्रपत्र के अनुरूप बनाया जाता है। किसी मौजूदा दस्तावेज़ में परिवर्तन की अनुमति नहीं है।

कार्ड फॉर्म 025/वाई 04 में रोगी के बारे में महत्वपूर्ण व्यक्तिगत जानकारी शामिल है। दस्तावेज़ में न केवल मूल पासपोर्ट डेटा शामिल है, बल्कि फ़ोन नंबर भी शामिल हैं जो आपको रोगी से संपर्क करने की अनुमति देते हैं, काम की जगह के बारे में जानकारी। बीमा पॉलिसी और एसएनआईएलएस का नंबर दर्ज करना सुनिश्चित करें। जिन लोगों को कोई लाभ है, उनके लिए आपको लाभ कोड भी दर्ज करना होगा। यदि कोई विकलांगता है तो उपयुक्त कॉलम भरा जाता है। पते और कार्य स्थान में परिवर्तन की जानकारी भी फॉर्म 025/y 04 में दर्ज की जाती है।

एक चिकित्सा संस्थान के लिए, एक मेडिकल कार्ड (फॉर्म 025 / वाई 04) आउट पेशेंट सेवाएं प्राप्त करने वाले नागरिक का मुख्य दस्तावेज है। फॉर्म में रोगी की मुख्य निदान की गई बीमारियों के बारे में नवीनतम जानकारी होती है। औषधालय अवलोकन के अधीन पहले से मौजूद बीमारियों की उपस्थिति के बारे में जानकारी उपयुक्त कॉलम में दर्ज की गई है। यह महत्वपूर्ण स्रोतउपस्थित चिकित्सक के लिए.

रोगी के रक्त प्रकार, आरएच कारक और दवा असहिष्णुता जैसे मापदंडों के बारे में जानकारी भी महत्वपूर्ण है। यह डेटा चलता है अग्रणी भूमिकाकुछ प्रकार की आपातकालीन देखभाल, सर्जिकल हस्तक्षेप के प्रावधान में।

मानचित्र में ढीली शीटें हैं जो बीमारियों के पाठ्यक्रम की गतिशीलता का वर्णन करती हैं। सभी यात्राओं या घरेलू सेवाओं को रिकॉर्ड किया जाता है। फॉर्म में विकलांगता प्रमाणपत्र जारी करने के मामले भी दर्ज हैं। उपचार के दौरान, रोगी को क्लिनिक में अस्पताल में भर्ती होने की आवश्यकता हो सकती है। इस मामले में, फॉर्म 025 / वाई 04 को उपचार की अवधि के लिए अस्पताल में स्थानांतरित कर दिया जाता है और अस्पताल में रोगी के मुख्य मेडिकल रिकॉर्ड में जोड़ा जाता है।

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स्वास्थ्य मंत्रालय के मुताबिक, निकट भविष्य में सभी मरीज वर्चुअल का इस्तेमाल कर सकेंगे व्यक्तिगत खाता, और डॉक्टर इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में मेडिकल इतिहास दर्ज करने में सक्षम होंगे। बाह्य रोगी देखभाल के विकास में इस नई दिशा के लिए धन्यवाद, दोनों पक्षों को अनावश्यक कागजी कार्रवाई से मुक्त करके अधिक खाली समय मिलेगा। इसके अलावा, एक इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड आंकड़ों के रखरखाव को बहुत सरल बनाता है, क्योंकि परिणामस्वरूप यह काफी सुविधा और अनुकूलन करेगा श्रम गतिविधिहॉस्पिटल कर्मचारी। इलाज की प्रक्रिया आसान और तेज हो जाएगी.

इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड कैसे काम करता है?

आज तक, लगभग सभी चिकित्सा संस्थान उपयुक्त सॉफ्टवेयर वाले कंप्यूटर से लैस हैं। कई अस्पताल और क्लीनिक रोबोमेड सॉफ्टवेयर के साथ काम करते हैं, जो सभी सूचनाओं की सुविधाजनक और तेज़ प्रविष्टि, शीघ्र प्रसंस्करण और सुरक्षित भंडारण प्रदान करता है।

इस प्रावधान का एक घटक इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड है। इसका इंटरफ़ेस काफी सरल और सुविधाजनक है. किसी विशेष रोगी के बारे में जानकारी तक पहुंचने के लिए, विशेषज्ञ को खोज बार में केवल उसका पूरा नाम टाइप करना होगा। यदि प्रोग्राम एक साथ कई लोगों को समान व्यक्तिगत डेटा जारी करता है, तो डॉक्टर रोगी की जन्म तिथि या पते के आधार पर नेविगेट करने में सक्षम होगा।

साथ ही इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में, यदि यह पूरी तरह से भरा हुआ है, एक बड़ी संख्या कीकिसी विशेष रोगी के बारे में जानकारी. इसके लिए धन्यवाद, आप किसी विशेष डॉक्टर के दौरे की गतिशीलता को आसानी से और जल्दी से देख सकते हैं। पहले से किए गए सभी निदान, सहनशीलता की जानकारी तुरंत दर्ज की जाती है। दवाइयाँऔर अन्य महत्वपूर्ण डेटा।

चूंकि इलेक्ट्रॉनिक हेल्थ रिकॉर्ड का हिस्सा है सॉफ़्टवेयररोबोमेड, फिर किसी विशेष चिकित्सा संस्थान में काम करने वाले सभी विशेषज्ञों की इस तक पहुंच होती है। यानी, उदाहरण के लिए, जिस सर्जन के पास मरीज गया, वह उन निष्कर्षों का अध्ययन कर सकता है जो इस मरीज के इलाज में शामिल अन्य डॉक्टरों द्वारा लिखे गए थे। यह आउट पेशेंट कार्ड किसी इंटर्निस्ट, स्त्री रोग विशेषज्ञ, आर्थोपेडिस्ट या किसी अन्य विशेषज्ञ का रिकॉर्ड रखता है। आप वास्तविक समय में उनसे परिचित हो सकते हैं।

लाभ

जो लोग रोबोमेड सॉफ़्टवेयर का उपयोग करते हैं, और विशेष रूप से रोगी के आभासी चिकित्सा दस्तावेज़ का उपयोग करते हैं, उनके लिए इस नवाचार के लाभ स्पष्ट हो जाते हैं। इलेक्ट्रॉनिक रोगी रिकॉर्ड के अपने कागजी समकक्ष की तुलना में जो फायदे हैं, उन्हें पहले उपयोग में ही देखा जा सकता है। तथ्य यह है कि एक चिकित्सा संस्थान के लगभग सभी कर्मचारी अच्छी तरह से जानते हैं कि फ़ाइल कैबिनेट में आवश्यक प्रतिलिपि खोजने की प्रक्रिया कितनी लंबी और थकाऊ हो सकती है। इसके अलावा, ऐसे मामले भी होते हैं जब यह वांछित परिणाम नहीं देता है। यानी किसी खास मरीज का जरूरी कार्ड नहीं है.

इलेक्ट्रॉनिक संस्करण का उपयोग करते समय ऐसी समस्याएँ उत्पन्न नहीं होंगी। पारंपरिक मानचित्रों का एक और नुकसान यह है कि वे हमेशा आयोजित किए गए मानचित्रों के बारे में जानकारी के साथ समय पर पूरक नहीं हो पाते हैं। चिकित्सा प्रक्रियाओंऔर विश्लेषण परिणाम. कभी-कभी यह स्थिति रोगियों के साथ बातचीत की प्रक्रिया को काफी जटिल बना सकती है।

इसके अलावा, अक्सर ऐसा होता है कि मेडिकल रिकॉर्ड या परीक्षण के परिणाम खो जाते हैं। इलेक्ट्रॉनिक आउट पेशेंट कार्ड के निर्माण के लिए धन्यवाद, रोगी और डॉक्टर दोनों को इसके बारे में चिंता करने की ज़रूरत नहीं है, क्योंकि सारा डेटा इसमें है पूरे मेंक्लाउड सर्वर पर संग्रहीत. आप किसी व्यक्ति के जीवन भर मेडिकल कार्ड में प्रविष्टियाँ कर सकते हैं। यह बहुत महत्वपूर्ण है, क्योंकि उदाहरण के लिए, रोगी स्वयं भूल सकता है या नहीं जानता है कि उसे किसी दवा से एलर्जी है। आउट पेशेंट का इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड कागजी संस्करण के विपरीत, यह सारी जानकारी बनाए रखेगा, जो समय के साथ खराब हो सकती है या खो सकती है।

इलेक्ट्रॉनिक कार्ड के विकास की संभावनाएँ

इलेक्ट्रॉनिक आउट पेशेंट कार्ड में सभी प्रविष्टियाँ विषय के आधार पर कड़ाई से समूहीकृत की गई हैं। प्रत्येक विशेषज्ञ दूसरे डॉक्टर द्वारा पहले दर्ज की गई जानकारी को आसानी से समझ सकेगा। ऐसा करने के लिए, बस आवश्यक टैब खोलें। मरीजों के इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड में निम्नलिखित अनुभाग शामिल हैं:

• शुरुआती जांच;
• रोगी की शिकायतें;
• विशिष्ट विशेषज्ञों की परीक्षा;
• हार्डवेयर और प्रयोगशाला परीक्षाएँ;
• प्रारंभिक निदान, आदि

इलेक्ट्रॉनिक आउट पेशेंट रिकॉर्ड के व्यापक उपयोग की संभावना दिन-ब-दिन बढ़ती जा रही है, क्योंकि इस चिकित्सा दस्तावेज़ में कई संभावनाएं हैं। उदाहरण के लिए, एक विशेषज्ञ यह कर सकता है:

• उसकी रुचि की जानकारी प्रिंट करें;
• द्वारा आगे ईमेलकिसी अन्य चिकित्सा संस्थान या विशेषज्ञ को कार्ड;
• एक इलेक्ट्रॉनिक हस्ताक्षर लगाएं.

इसके आगे पुनर्स्थापन की संभावना के साथ कार्ड को हटाना भी संभव है। साथ ही, किसी दस्तावेज़ को भंडार में ले जाने की सीमाओं के क़ानून में सख्त प्रतिबंध नहीं हैं। उपरोक्त सभी फायदों के लिए धन्यवाद, विशेषज्ञों का तर्क है कि एक आउट पेशेंट का इलेक्ट्रॉनिक मेडिकल रिकॉर्ड जल्द ही प्रचलन से पेपर एनालॉग्स को पूरी तरह से बदल देगा।

मरीज को क्या फायदा?

इलेक्ट्रॉनिक आउट पेशेंट कार्ड के लाभ न केवल डॉक्टर के लिए, बल्कि रोगी के लिए भी स्पष्ट हैं। मरीज को महसूस होता है कि उपचार प्रक्रिया कितनी तेज और आसान हो गई है। अपनी मेडिकल हिस्ट्री जानने के लिए रिसेप्शन पर लाइनों में खड़े होकर समय बर्बाद करने की अब कोई जरूरत नहीं है। अब किसी विशेष रोगी के बारे में सारी जानकारी एक चिकित्सा संस्थान के क्लाउड स्टोरेज में है।

रोगियों के लिए स्पष्ट लाभों के अलावा, क्लिनिक और उसके कर्मचारियों को भी इस अत्याधुनिक आईटी प्रणाली के अधिग्रहण से बहुत लाभ होता है। इसलिए, उदाहरण के लिए, रोबोमेड सॉफ़्टवेयर के उपयोग के लिए धन्यवाद, कर्मचारियों की प्रत्येक गतिविधि के मानकीकरण और नियंत्रण के कारण उपचार की प्रभावशीलता अधिक हो जाती है। इस प्रणाली के निम्नलिखित फायदे हैं:

• किसी चिकित्सा संस्थान की लाभप्रदता में 4-6% की वृद्धि। यह प्रभाव कर्मियों के कार्यों की अक्षमता का पता लगाने, कार्य प्रक्रियाओं को अनुकूलित करने और औसत जांच बढ़ाने के द्वारा प्राप्त किया जाता है।
• ग्राहक आधार का विस्तार. यह प्रक्रिया उपचार की गुणवत्ता और रोगी संतुष्टि के स्तर में सुधार के कारण होती है। एक चिकित्सा संस्थान का एक ग्राहक बड़ी इच्छा और निष्ठा के साथ और सहायता चाहता है।
• स्टाफ टर्नओवर पर निर्भरता का स्तर कम हो गया है। यह नए विशेषज्ञों के अनुकूलन की अवधि में कमी के कारण है। रोबोमेड सॉफ़्टवेयर के संचालन के लिए धन्यवाद, कर्मचारियों द्वारा की गई सभी त्रुटियाँ वास्तविक समय में सिस्टम में प्रदर्शित की जाएंगी। परिणामस्वरूप, उन्हें समय रहते ठीक और ख़त्म किया जा सकता है।

गौरतलब है कि सॉफ्टवेयर घरेलू और के आधार पर बनाया गया था अंतरराष्ट्रीय अनुभव. इस आईटी प्रणाली का कई रूसी क्लीनिकों में सफलतापूर्वक परीक्षण किया गया है। इसके उपयोग के दौरान, इसने बार-बार इसकी प्रभावशीलता और काम की स्थिरता की पुष्टि की है वास्तविक स्थितियाँ. इसलिए, रोबोमेड प्रणाली का उपयोग हमारे देश में पहले से ही कई चिकित्सा संस्थानों द्वारा किया जाता है।

आउट पेशेंट मेडिकल कार्ड एक दस्तावेज़ है जो चिकित्सा संस्थान में आवेदन करने वाले प्रत्येक व्यक्ति के लिए जारी किया जाता है, इसमें रोगी की स्वास्थ्य स्थिति, नैदानिक ​​​​प्रक्रियाओं पर डेटा और किए गए उपचार से संबंधित सभी जानकारी शामिल होती है। मेडिकल कार्ड भरना कानून द्वारा स्पष्ट रूप से विनियमित है, इसलिए इसे बनाए रखने के प्रति किसी कर्मचारी के लापरवाह रवैये के गंभीर परिणाम हो सकते हैं। यह आलेख मेडिकल रिकॉर्ड के साथ काम करने से संबंधित कुछ मुद्दों पर चर्चा करता है, अर्थात् रोगी को इसे जारी करने के नियमों पर।

मरीज़ का मेडिकल रिकॉर्ड बनाए रखना

मरीज के मेडिकल रिकॉर्ड नंबर 025/y को बनाए रखने का एक सख्ती से विनियमित रूप है। इसे 15 दिसंबर 2014 को रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 834-एन के आदेश द्वारा अनुमोदित किया गया था। यह दस्तावेज़ नोट करता है कि कार्ड संक्षिप्ताक्षरों के उपयोग के बिना, रूसी में सटीक रूप से भरा गया है। ऐसी स्थितियाँ होती हैं जब किसी मरीज को इलाज के लिए विदेश जाने की आवश्यकता होती है। ऐसे मामलों में, क्लिनिक रोगी को चिकित्सा इतिहास के साथ आउट पेशेंट कार्ड की प्रतियां या मूल प्रदान करने के लिए बाध्य है, हालांकि, चिकित्सा संस्थान के दायित्व में इसके अनुवाद की सेवा शामिल नहीं है विदेशी भाषामरीज को क्या समझाने की जरूरत है.

किसी मरीज के मेडिकल रिकॉर्ड को जारी करने और बनाए रखने की प्रक्रिया में परीक्षा, परीक्षा आदि आयोजित करने वाले डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा प्रत्येक प्रविष्टि की पुष्टि शामिल है। इसमें नियुक्त लोगों के नाम लिखने की संभावना पर भी गौर किया गया है दवाइयाँलैटिन में।

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मेडिकल रिकॉर्ड से उद्धरण जारी करना: कानूनी पहलू

आउट पेशेंट कार्ड के स्वीकृत फॉर्म के अस्तित्व के बावजूद, ऐसा कोई कानूनी अधिनियम नहीं है जिसमें मेडिकल कार्ड से उद्धरण जारी करने के समय के बारे में जानकारी हो। ऐसे उद्धरणों का उपयोग अक्सर उपस्थित चिकित्सक और अस्पताल के बीच सूचनाओं के त्वरित आदान-प्रदान के लिए किया जाता है।

आइए हम एक अन्य दस्तावेज़ की ओर मुड़ें, यूएसएसआर के स्वास्थ्य मंत्रालय का आदेश संख्या 24-14 / 70-83 दिनांक 06/20/1983। यह उन मामलों के बारे में बात करता है जिनमें एक उद्धरण संख्या 027 / y बनाया जाता है (जब अस्पताल भेजा जाता है, जब एक मरीज को छुट्टी दे दी जाती है या मर जाती है), लेकिन फिर से जारी करने के समय और नियमों के बारे में कोई स्पष्ट बयान नहीं हैं।

इस तथ्य के बावजूद कि इस पलअर्क जारी करने या उनके प्रावधान की प्रक्रिया को विनियमित करने के मामले में चिकित्सा संस्थानों को सीमित करने वाला कोई कानूनी कार्य नहीं है, फिर भी, क्लिनिक रोगी से उसके चिकित्सा दस्तावेजों, अर्क या प्रतियों के प्रावधान के लिए एक लिखित आवेदन स्वीकार करने के लिए बाध्य है। कानूनी प्रतिनिधि (संघीय कानून "स्वास्थ्य संरक्षण पर" अनुच्छेद 22 के भाग 5 के अनुसार)। यह प्रक्रिया "विशेष और उच्च-तकनीकी सहायता के संगठन पर" विनियमों के पैराग्राफ 18 में निर्धारित है (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय संख्या 796-एन दिनांक 02.12.2014 के आदेश द्वारा अनुमोदित)। अधिक विशेष रूप से, इसमें कहा गया है कि विशेष देखभाल की आवश्यकता पाए जाने पर रोगी या उसके कानूनी प्रतिनिधि को मेडिकल रिकॉर्ड से उचित उद्धरण का प्रावधान अनिवार्य है।

यह ध्यान दिया जाना चाहिए कि वयस्कों और बच्चों दोनों के लिए उपशामक देखभाल के प्रावधान से संबंधित कानूनी दस्तावेजों में भी, अर्क के प्रावधान की शर्तें निर्दिष्ट नहीं हैं (रूसी संघ के स्वास्थ्य मंत्रालय के आदेश संख्या 187-एन) 04/14/2015 और क्रमांक 193-एन दिनांक 04/14/2015)। यहां केवल उनका प्रपत्र निर्धारित है: निदान की उपस्थिति, विभिन्न अध्ययनों के परिणाम, उपचार के लिए सिफारिशें और अन्य चिकित्सा देखभाल का प्रावधान।

आउट पेशेंट कार्ड से मेडिकल एक्सट्रैक्ट जारी करने की अवधि कैसे निर्धारित करें

यह ध्यान में रखते हुए कि उपरोक्त सभी कानूनी कृत्यों में आउट पेशेंट कार्ड से चिकित्सा उद्धरण जारी करने की शर्तों का कोई स्पष्ट संकेत नहीं है, चिकित्सा देखभाल के लिए प्रतीक्षा अवधि पर ध्यान देना सबसे सही होगा। तो, उदाहरण के लिए, के अनुसार संघीय विधान"रूसी संघ में स्वास्थ्य सुरक्षा पर", आपातकालीन स्थिति में एक मरीज को तत्काल चिकित्सा देखभाल दिखाई जाती है, जब घर पर एम्बुलेंस को कॉल किया जाता है, तो रोगी को संपर्क के क्षण से दो घंटे के भीतर मदद की जानी चाहिए।

आप कला के पैराग्राफ 2 में रूसी संघ के नागरिक संहिता "दायित्व पर" का भी उल्लेख कर सकते हैं। जिसके 314 में कहा गया है कि यदि दायित्व की पूर्ति के लिए कोई समय सीमा नहीं है और इस समय सीमा को निर्धारित करने के लिए कोई शर्तें नहीं हैं, तो डिफ़ॉल्ट रूप से इसकी पूर्ति के लिए मांग प्रस्तुत करने की तारीख से सात दिनों के भीतर इसे पूरा किया जाना चाहिए। इसके द्वारा निर्देशित कानूनी कार्यकेवल तभी जब समय सीमा का कोई अन्य विशिष्ट संकेत न हो।

संक्षेप में, हम कह सकते हैं कि आउट पेशेंट कार्ड से चिकित्सा उद्धरण जारी करते समय, सबसे पहले, चिकित्सा देखभाल के प्रावधान के समय पर ध्यान देना चाहिए, लेकिन जारी करने की प्रक्रिया सात दिनों से अधिक नहीं की जानी चाहिए। आधिकारिक आवेदन की तिथि. यदि रोगी को चिकित्सा देखभाल की सीधी प्राप्ति के लिए अर्क की आवश्यकता नहीं है, तो इस मामले में, प्रसंस्करण समय का विकल्प क्लिनिक के कर्मचारियों पर छोड़ दिया जाता है:

1. रूसी संघ के नागरिक संहिता के अनुसार "दायित्व पर" और खंड 2. कला। सात दिनों के भीतर 314
2. संघीय कानून के अनुसार "नागरिकों के आवेदनों पर विचार करने की प्रक्रिया पर" आवेदन की तारीख से तीस दिनों के भीतर।

हालाँकि, निर्णय लेते समय, यह याद रखना चाहिए कि चिकित्सा देखभाल की गुणवत्ता के मूल्यांकन में रोगी के उपचार के परिणामों के पंजीकरण पर चिकित्सा इतिहास के उद्धरण के साथ एक आइटम भी शामिल है, इसलिए, दीर्घकालिकआउट पेशेंट कार्ड से चिकित्सा विवरण का प्रावधान प्रभावित हो सकता है समग्र गुणांकगुणवत्ता।

चिकित्सा गोपनीयता और कानूनी आवश्यकताओं के संदर्भ आज पॉलीक्लिनिक रोगियों पर लागू नहीं होते हैं। जैसा कि पोर्टल ब्राउज़र से पता चला, नियमों के संदर्भ के अलावा, डॉक्टरों के पास आउट पेशेंट कार्ड जारी करने से इनकार करने के अन्य कारण भी हैं।

अलग-अलग सफलता के साथ मौन युद्ध चल रहा है

बाह्य रोगी देखभाल के लिए मेडिकल रिकॉर्ड मुख्य प्राथमिक लेखांकन दस्तावेज़ हैं। यह बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के 30 अगस्त, 2007 नंबर 710 के आदेश में कहा गया है "आउट पेशेंट संगठनों में प्राथमिक चिकित्सा दस्तावेज के रूपों के अनुमोदन पर।" वे भिन्न हो सकते हैं - संस्था की प्रोफ़ाइल के विपरीत:

• फॉर्म नंबर 025 / y-07 "एक आउट पेशेंट का मेडिकल रिकॉर्ड";
• फॉर्म संख्या 065 / वाई-07 "यौन संचारित संक्रमण वाले एक बाह्य रोगी का चिकित्सा रिकॉर्ड";
• फॉर्म संख्या 065-1 / वाई-07 "फफूंद रोग, खुजली वाले रोगी का चिकित्सा रिकॉर्ड";
• फॉर्म संख्या 065-2 / वाई-07 "त्वचा रोग से पीड़ित बाह्य रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड।"

आउट पेशेंट मेडिकल रिकॉर्ड रोगी का मुख्य चिकित्सा दस्तावेज है और चिकित्सा देखभाल के लिए पहले अनुरोध पर किसी व्यक्ति के लिए भरा जाता है।

और यहीं से डॉक्टरों और मरीजों के बीच संबंधों में समस्याएं शुरू होती हैं। डॉक्टरों का दावा है कि कार्ड एक चिकित्सा संगठन की संपत्ति है और इसे मरीजों को सौंपना प्रतिबंधित है। इसके अलावा, इस दस्तावेज़ में प्रविष्टियाँ गोपनीय जानकारी के रूप में वर्गीकृत हैं और प्रकटीकरण के अधीन नहीं हैं।

लेकिन, दूसरी ओर, मरीजों का एक वाजिब सवाल है: "मेरे स्वास्थ्य की स्थिति पर डेटा क्लिनिक की संपत्ति क्यों है?" पोर्टल ने कुछ समय पहले डॉक्टर के कार्यालय के दरवाजे के विपरीत दिशा में रहने वाले लोगों का न्याय करने के अनुरोध के साथ। और मैंने सुना है कि मेडिकल आउटपेशेंट कार्ड एक दस्तावेज़ है जिसे पेशेवर शब्दावली और स्वीकार्य संक्षिप्ताक्षरों का उपयोग करके विशेष शिक्षा वाले लोगों द्वारा भरा और बनाए रखा जाता है। और ये कार्ड "रोगी के लिए नहीं, बल्कि उपस्थित चिकित्सक और उसके चिकित्सा सहयोगियों के लिए रखे जाते हैं - वे चिकित्सा कार्य को दर्शाते हैं और रोगी के बारे में जानकारी जमा करते हैं।"

उसी समय, जिज्ञासु रोगियों को पता चला कि 1998 में, बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय ने आदेश संख्या 384 जारी किया था, जिसने रोगियों के हाथों में आउट पेशेंट कार्ड के भंडारण पर रोक लगा दी थी। . लेकिन! 20 नवंबर, 2007 नंबर 119 के बेलारूस गणराज्य के स्वास्थ्य मंत्रालय के डिक्री को अपनाने के कारण दस्तावेज़ ने लंबे समय तक अपनी ताकत खो दी है।

जैसा कि पोर्टल ब्राउज़र को पता चला, एक और जिज्ञासु दस्तावेज़ है: बेलारूस के स्वास्थ्य मंत्रालय का 31 जुलाई 2009 का एक पत्र, जो अभियोजक जनरल के कार्यालय के परिचित के संदर्भ में स्वास्थ्य कानून के उल्लंघन को समाप्त करने के प्रस्ताव के जवाब में सामने आया। नागरिकों को अपने स्वास्थ्य के बारे में जानकारी।

पत्र में कहा गया है कि बेलारूस गणराज्य के कानून "स्वास्थ्य देखभाल पर" के अनुच्छेद 46 के अनुसार, रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में जानकारी उपस्थित चिकित्सक द्वारा रोगी या इस कानून के अनुच्छेद 18 के भाग 2 में निर्दिष्ट व्यक्तियों को प्रदान की जाती है। :

• नाबालिगों के लिए - माता-पिता, दत्तक माता-पिता, अभिभावक, ट्रस्टी में से एक;
• निर्धारित तरीके से अक्षम के रूप में मान्यता प्राप्त व्यक्तियों के लिए - अभिभावक;
• ऐसे व्यक्तियों के लिए, जो स्वास्थ्य कारणों से, सूचित निर्णय लेने में सक्षम नहीं हैं - जीवनसाथी या उनके करीबी रिश्तेदारों में से एक (माता-पिता, वयस्क बच्चे, भाई-बहन, पोते-पोतियां, दादा (दादी))।

रोगी के स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में जानकारी उपस्थित चिकित्सक द्वारा "ऐसे रूप में प्रस्तुत की जाती है जो चिकित्सा नैतिकता और धर्मशास्त्र की आवश्यकताओं को पूरा करती है (नैतिकता और नैतिकता की समस्याओं पर शिक्षाएँ - अगर) और उस व्यक्ति की समझ के लिए सुलभ जिसके पास नहीं है विशेष ज्ञानस्वास्थ्य सेवा के क्षेत्र में"।

इसके अलावा, दस्तावेज़ में कहा गया है कि, यदि आवश्यक हो, तो रोगी या उसके प्रतिनिधि (ऊपर दी गई सूची देखें) को स्वास्थ्य देखभाल संगठनों द्वारा चिकित्सा रिकॉर्ड, प्रमाण पत्र और स्वास्थ्य की स्थिति के बारे में जानकारी वाले अन्य दस्तावेजों के उद्धरण जारी किए जाते हैं।

स्वास्थ्य मंत्रालय यह भी याद दिलाता है कि स्वास्थ्य सेवा संगठन चिकित्सा गोपनीयता बनाए रखने की आवश्यकताओं के अनुसार मेडिकल रिकॉर्ड का भंडारण सुनिश्चित करता है। और चिकित्सा गोपनीयता, बेलारूस गणराज्य के कानून "स्वास्थ्य देखभाल पर" के अनुच्छेद 46 के अनुसार, इसमें शामिल हैं:

• इस तथ्य के बारे में जानकारी कि रोगी ने चिकित्सा देखभाल के लिए आवेदन किया था और उसके स्वास्थ्य की स्थिति;
• रोग की उपस्थिति, निदान, के बारे में जानकारी संभावित तरीकेचिकित्सा देखभाल का प्रावधान, चिकित्सा हस्तक्षेप से जुड़े जोखिम, साथ ही प्रस्तावित चिकित्सा हस्तक्षेप के संभावित विकल्प;
• रोगी को चिकित्सा देखभाल प्रदान करने के दौरान प्राप्त व्यक्तिगत जानकारी सहित अन्य जानकारी, और मृत्यु की स्थिति में, पोस्टमॉर्टम परीक्षा के परिणामों की जानकारी।

कानूनी परिचय - केवल पेशेवरों की उपस्थिति में

लेकिन उन मरीजों का क्या जो यह सुनिश्चित करना चाहते हैं कि चिकित्सा पेशेवरों द्वारा बनाए गए रिकॉर्ड सही हैं? आख़िरकार, डॉक्टरों और मरीज़ों के बीच विवाद असामान्य नहीं हैं। ऊपर उल्लिखित स्वास्थ्य मंत्रालय के पत्र में एक समझौते का जिक्र है. आइए एक उद्धरण लें.

“यदि आवश्यक हो, तो रोगी या उसका कानूनी प्रतिनिधि किसी स्वास्थ्य सेवा संगठन की उपस्थिति में अपने मेडिकल आउटपेशेंट (फॉर्म नंबर 025 / y-07) या मेडिकल इनपेशेंट (फॉर्म नंबर 003 / y-07) रोगी कार्ड से परिचित हो सकता है। चिकित्साकर्मी।"

अलेक्जेंडर नेस्टरोव

विस्तृत करें ▼

रजिस्ट्रेशन फॉर्म भरने की प्रक्रिया एन 025 / वाई "रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड,बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करना"
1. लेखांकन प्रपत्र एन 025 / वाई " बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने वाले रोगी का मेडिकल रिकॉर्ड"वयस्क आबादी को बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले एक चिकित्सा संगठन का मुख्य लेखा चिकित्सा दस्तावेज है।
2. नक्शाप्रत्येक रोगी (केयू) के लिए भरा जाता है जिसने पहली बार बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल के लिए आवेदन किया था। बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल प्रदान करने वाले चिकित्सा संगठन या इसकी संरचनात्मक इकाई में प्रत्येक रोगी (केयू) के लिए, एक नक्शाचाहे कितने भी डॉक्टर इलाज कर रहे हों।
3. पत्तेविशेष चिकित्सा संगठनों या उनके संस्थानों में बाह्य रोगी के आधार पर चिकित्सा देखभाल चाहने वाले मरीजों पर नहीं किया जाता है संरचनात्मक इकाइयाँऑन्कोलॉजी, फ़ेथिसियोलॉजी, मनोचिकित्सा, मनोचिकित्सा-नार्कोलॉजी, त्वचाविज्ञान, दंत चिकित्सा और ऑर्थोडॉन्टिक्स के प्रोफाइल, जो अपने पंजीकरण फॉर्म भरते हैं।
4. नक्शामाध्यमिक के साथ डॉक्टरों, चिकित्साकर्मियों द्वारा भरा गया व्यावसायिक शिक्षास्व-प्रशासित रोगी बाह्य रोगी आधार पर चिकित्सा देखभाल प्राप्त करने वाले रोगियों का एक रजिस्टर भरते हैं।
5. पत्तेएक चिकित्सा संगठन की रजिस्ट्री में जिला सिद्धांत के अनुसार समूहीकृत किया जाता है, पत्तेसामाजिक सेवाओं का एक सेट प्राप्त करने के हकदार नागरिकों को "एल" अक्षर (संख्या के आगे) से चिह्नित किया जाता है पत्ते).
6. शीर्षक पृष्ठ पत्तेजब रोगी पहली बार चिकित्सा देखभाल चाहता है तो चिकित्सा संगठन की रजिस्ट्री में भरा जाता है।
7. शीर्षक पृष्ठ पर पत्तेचिकित्सा संगठन का पूरा नाम उसके अनुसार अंकित है संस्थापक दस्तावेज़, ओजीआरएन कोड, संख्या इंगित की गई है पत्ते- व्यक्तिगत खाता संख्या कार्टचिकित्सा संगठन द्वारा स्थापित.
8. में नक्शारोग के पाठ्यक्रम की प्रकृति (चोट, विषाक्तता) को दर्शाता है, साथ ही उपस्थित चिकित्सक द्वारा किए गए सभी नैदानिक ​​​​और चिकित्सीय उपायों को उनके क्रम में दर्ज किया गया है।
9. नक्शारोगी(यों) से प्रत्येक मुलाक़ात के लिए पूरा किया गया। प्रक्रिया में नक्शासंबंधित अनुभागों को पूरा करके।
10. प्रविष्टियाँ रूसी में साफ-सुथरी, बिना संक्षिप्ताक्षरों के, सभी आवश्यक चीज़ों के साथ की जाती हैं नक्शासुधार तुरंत किए जाते हैं, जिसकी पुष्टि डॉक्टर के हस्ताक्षर द्वारा की जाती है नक्शा. इसे लैटिन में दवाओं के नाम रिकॉर्ड करने की अनुमति है।
11. भरते समय पत्ते:
11.1. पैराग्राफ 1 में प्रारंभिक भरने की तारीख लिखें पत्ते.
आइटम 2 - 6 पत्तेरोगी के पहचान दस्तावेज़ में निहित जानकारी के आधार पर भरे जाते हैं।
11.2. आइटम 7 में अनिवार्य चिकित्सा बीमा पॉलिसी की श्रृंखला और संख्या शामिल है, आइटम 8 - व्यक्तिगत व्यक्तिगत खाते (एसएनआईएलएस) की बीमा संख्या, आइटम 9 - चिकित्सा बीमा संगठन का नाम।
11.3. अनुच्छेद 10 राज्य प्राप्त करने के हकदार नागरिकों की श्रेणियों के अनुसार लाभ की श्रेणी के लिए कोड को इंगित करता है सामाजिक सहायतासामाजिक सेवाओं के एक समूह के रूप में<1>:
"1" - युद्ध में अमान्य;
"2" - महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध में भाग लेने वाले;
"3" - अनुच्छेद 3 के पैराग्राफ 1 के उपपैराग्राफ 1 - 4 में निर्दिष्ट व्यक्तियों में से युद्ध के दिग्गज।
"4" - सैन्यकर्मी जो गुजर गए सैन्य सेवावी सैन्य इकाइयाँ, संस्थान, सैन्य शैक्षणिक संस्थान जो 22 जून, 1941 से 3 सितंबर, 1945 की अवधि में कम से कम छह महीने तक सेना का हिस्सा नहीं थे, सैन्य कर्मी, आदेशों से सम्मानित किया गयाया निर्दिष्ट अवधि में सेवा के लिए यूएसएसआर के पदक;
"5" - "घेरे गए लेनिनग्राद के निवासी" बैज से सम्मानित व्यक्ति;
"6" - वे व्यक्ति जिन्होंने महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध के दौरान सुविधाओं पर काम किया था हवाई रक्षा, स्थानीय वायु रक्षा, निर्माण रक्षात्मक संरचनाएँ, नौसैनिक अड्डे, हवाई क्षेत्र और अन्य सैन्य प्रतिष्ठान परिचालन मोर्चों की पिछली सीमाओं के भीतर, परिचालन बेड़े के परिचालन क्षेत्र, लोहे के अग्रिम पंक्ति के क्षेत्रों में और राजमार्ग, साथ ही परिवहन बेड़े के जहाजों के चालक दल के सदस्यों को, अन्य राज्यों के बंदरगाहों में महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध की शुरुआत में नजरबंद किया गया;
"7" - मृत (मृत) युद्ध आक्रमणकारियों के परिवार के सदस्य, महान देशभक्तिपूर्ण युद्ध में भाग लेने वाले और युद्ध के दिग्गज, महान में मारे गए लोगों के परिवार के सदस्य देशभक्ति युद्धसुविधा के आत्मरक्षा समूहों के कर्मियों और स्थानीय वायु रक्षा की आपातकालीन टीमों के साथ-साथ लेनिनग्राद शहर के अस्पतालों और अस्पतालों के मृत कर्मचारियों के परिवारों के सदस्यों में से व्यक्ति;
"8" - विकलांग लोग;
"9" - विकलांग बच्चे।
11.4. अनुच्छेद 11 रोगी की पहचान साबित करने वाले दस्तावेज़ को इंगित करता है।
11.5. अनुच्छेद 12 उन बीमारियों (चोटों) को इंगित करता है जिनके लिए रोगी (कोय) का औषधालय अवलोकन किया जाता है, और रोगों और संबंधित स्वास्थ्य समस्याओं के अंतर्राष्ट्रीय सांख्यिकीय वर्गीकरण, दसवें संशोधन (इसके बाद - आईसीडी -10) के अनुसार उनका कोड।
ऐसी स्थिति में जब रोगी एक ही बीमारी के लिए कई विशेषज्ञ डॉक्टरों द्वारा डिस्पेंसरी निरीक्षण में है (उदाहरण के लिए, एक सामान्य चिकित्सक और एक सर्जन द्वारा पेप्टिक अल्सर रोग के लिए), ऐसी प्रत्येक बीमारी का एक बार विशेषज्ञ डॉक्टर द्वारा संकेत दिया जाता है, डिस्पेंसरी अवलोकन स्थापित करने वाले पहले व्यक्ति। यदि रोगी को कई एटियलॉजिकल कारणों से देखा जाता है संबंधित रोगएक या अधिक चिकित्सा विशेषज्ञ, तो प्रत्येक बीमारी को पैराग्राफ 12 में नोट किया गया है।
11.6. पैराग्राफ 13 "वैवाहिक स्थिति" में, रोगी के पहचान दस्तावेज़ में निहित जानकारी के आधार पर, यह रिकॉर्ड किया जाता है कि रोगी विवाहित है या नहीं। यदि कोई जानकारी उपलब्ध नहीं है, तो "अज्ञात" दर्शाया गया है।
11.7. आइटम 14 "शिक्षा" रोगी के अनुसार भरा गया है:
स्थिति में "पेशेवर" को "उच्च", "औसत" दर्शाया गया है;
"सामान्य" स्थिति में, "औसत", "बुनियादी", "प्रारंभिक" दर्शाया गया है।
11.8. आइटम 15 "रोजगार" रोगी (रोगियों) या रिश्तेदारों के अनुसार भरा जाता है:
स्थिति में "सैन्य सेवा या उसके समकक्ष सेवा उत्तीर्ण करना" सैन्य सेवा से गुजरने वाले व्यक्तियों को दर्शाता है<1>या इसके समकक्ष कोई सेवा; स्थिति "अन्य" उन व्यक्तियों को इंगित करती है जो घर में कार्यरत हैं, और ऐसे व्यक्ति जिनके पास निवास का कोई निश्चित स्थान नहीं है।
11.9. यदि रोगी विकलांग है, तो अनुच्छेद 16 में "पहली बार" या "फिर से", विकलांगता का समूह और इसकी स्थापना की तारीख इंगित करें।
11.10. अनुच्छेद 17 में, रोगी के अनुसार, कार्य का स्थान या स्थिति इंगित की गई है।
11.11. कार्य स्थान और (या) निवास स्थान में परिवर्तन की स्थिति में, संबंधित परिवर्तन पैराग्राफ 18 और 19 में दर्शाए गए हैं।
11.12. पैराग्राफ 20 में, सभी पहले या नए स्थापित अंतिम (निर्दिष्ट) निदान और पूरा नाम दर्शाया गया है। चिकित्सक।
11.13. पैराग्राफ 21 और 22 में, रक्त प्रकार और आरएच कारक को नोट किया गया है, और पैराग्राफ 23 में, रोगी को पहले हुई एलर्जी प्रतिक्रियाएं दी गई हैं।
11.14. अनुच्छेद 24 में चिकित्सा विशेषज्ञों के रिकॉर्ड उपयुक्त पंक्तियों को भरकर बनाए जाते हैं।
11.15. आइटम 25 का उपयोग फॉलो-अप के दौरान रोगी की स्थिति को रिकॉर्ड करने के लिए किया जाता है।
11.16. पैराग्राफ 26 में एक मील का पत्थर महाकाव्य शामिल है, पैराग्राफ 27 - एक चिकित्सा संगठन के विभाग के प्रमुख के परामर्श के बारे में जानकारी, पैराग्राफ 28 - चिकित्सा आयोग का निष्कर्ष 11.17। मरीज़ों का डेटा जिनके संबंध में डिस्पेंसरी अवलोकन किया जाता है, पैराग्राफ 29 में दर्ज किया गया है।
11.18. पैराग्राफ 30 अस्पताल में भर्ती होने के बारे में जानकारी दर्शाता है, पैराग्राफ 31 - किए गए सर्जिकल हस्तक्षेपों की जानकारी, पैराग्राफ 32 - एक्स-रे अध्ययन के दौरान प्राप्त विकिरण खुराक की जानकारी।
11.19. पैराग्राफ 33 और 34 से संबंधित पृष्ठों पर, कार्यात्मक और प्रयोगशाला अध्ययन के परिणाम चिपके हुए हैं।
11.20. आइटम 35 महाकाव्य को रिकॉर्ड करने का कार्य करता है। किसी चिकित्सा संगठन के सेवा क्षेत्र से प्रस्थान के मामले में या मृत्यु (मरणोपरांत एपिक्रिसिस) के मामले में एक एपिक्रिसिस जारी किया जाता है।
वापसी के मामले में, एपिक्रिसिस को उस स्थान पर चिकित्सा संगठन को भेजा जाता है चिकित्सा पर्यवेक्षणमरीज़ों को या मरीज़ों को सौंप दिया गया।
रोगी (रोगी) की मृत्यु की स्थिति में, एक पोस्ट-मॉर्टम महाकाव्य तैयार किया जाता है, जो सभी बीमारियों, चोटों, सर्जरी को दर्शाता है, और एक पोस्ट-मॉर्टम अंतिम रुब्रिसिफाइड (वर्गों में विभाजित) निदान किया जाता है; पंजीकरण फॉर्म की श्रृंखला, संख्या और जारी करने की तारीख, साथ ही इसमें दर्ज मृत्यु के सभी कारण दर्शाए गए हैं।

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